FOBO formulier

Persoonsgegevens melder

Gegevens rondom het ongeval

Ik maak melding over:
(aanvinken meerdere opties mogelijk)
Lichamelijke schadeMentale schadeWet overtredend gedragFouten / bijna ongelukken

Gaat het hierbij om:

Lichamelijke schade
Ongeval met overlijden tot gevolgErnstig lichamelijk letsel (opname in het ziekenhuis binnen 24 uur)BreukenKneuzingen, hersenschuddingen, blauwe plekken, verzwikkingenOverig, nl:

Mentale schade
Ziekte ten gevolgen van incident (trauma, depressie etc)Pestgedrag wat ertoe leidt dat het slachtoffer (cliënt) de samenwerking wilt beëindigenUitvallen van lessen van slachtoffer of sociale sluitingDreiging van aantasting sociale omgangOverig, nl:

Wet overtredend gedrag
Strafbare feiten die overtreding van huisregels betreffenStrafbare feiten die strafbaar gesteld zijn bij wet waaronder: seksueel misbruik, diefstal,vandalisme, brandstichting, mishandeling, racisme en drugsgebruik, aanslagen en gijzelingOverig, nl.:

Fouten / Bijna ongelukken
Materiële incompleetheid / materiële schadeBijna ongeval met goede afloopValincident anders dan door de sport tot stand gekomen (denkend aan obstakels etc)Overig, nl:

Is het ongeval gemeld bij de veiligheidscommissie?
JaNee

Is er na het incident spraken van schade?
JaNee

Welke schade is er ontstaan?
Emotionele schadeLichamelijke schadeMateriële schade


Bestand toevoegen?